เมื่อเราซื้อรถยนต์มาคันหนึ่ง ก็ไม่มีอะไรมารับประกันได้ว่า ‘รถยนต์คันนั้น จะไม่ถูกเฉี่ยวชน’ ซึ่งคงเปรียบได้กับ ‘การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช ที่ไม่มีใครประกันได้ว่า จะผ่าตัดไปได้ตลอดรอดฝั่ง โดยไม่เปลี่ยนวิธีการมาเป็นการผ่าตัดแบบเปิดหนาท้อง (Exploratory Laparotomy) ...เนื่องจากมีหลายเหตุหลายปัจจัยที่จะกำหนดว่า การผ่าตัดครั้งนั้น สำเร็จหรือไม่... ทั้งปัจจัยภายในตัวคนไข้เอง และปัจจัยภายนอกอื่นๆ
เพียงไม่ถึง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้า ก็ต้องปรับเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชไปเป็นการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ถึง 2 ราย....ทั้ง 2 รายเป็นโรคเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ ชนิดที่มีหลายก้อนแทรกซ่อนตัวบนตัวมดลลูก (Multiple myeloma)
รายแรก ชื่อคุณนิรมล อายุ 46 ปี โสด เธอเป็นโรคเลือดชนิดทาลาสซีเมีย (Thalassemia).. หลายวันก่อน เธอมีระดูออกมามากจนซีดเผือด เธอจึงได้ไปนอนให้เลือดที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) เพราะความเข้มข้นของเลือดเธอมีเพียง 12% (ค่าปกติ คือ 40 – 45%) เท่านั้น ทางโรงพยาบาลได้ให้เลือดกับเธอ 2 ถุง จากนั้น ก็ส่งต่อ (Refer) มาที่โรงพยาบาลตำรวจ เพื่อตัดมดลูก ข้าพเจ้าพบคุณนิรมลที่ห้องตรวจนรีเวช จึงรับตัวไว้ที่โรงพยาบาลตำรวจ เพื่อเตรียมตัวผ่าตัดและให้เลือดก่อนผ่าตัด 3 ถุง..
วันศุกร์เป็นวันที่กำหนดผ่าตัด คุณนิรมลถูกจัดไว้ในลำดับที่ 2....ดังนั้น ตอนเช้า ภายหลังจากเจาะดูความเข้มข้นเลือดของเธอ แล้วได้เพียง 25% ข้าพเจ้าจึงสั่งการให้เลือดเพิ่มอีก 1 ถุง.. ในขณะที่ให้เลือดถุงที่ 3 อยยู่นั้น คุณนิรมลมีอาการแพ้เลือด คือ เกิดผื่นแดงขึ้นหลายแห่งในร่างกาย..ทำให้ทีมงานพยาบาลต้องมีการสืบหาสาเหตุหลายอย่าง โดยเก็บส่งตัวอย่างเลือดและปัสสาวะเพิ่มเติมไปที่ธนาคารเลือด การเริ่มต้นผ่าตัดผ่านกล้องจึงล่าช้าจนถึง 14 นาฬิกา

สียงเพลงไพเราะที่บรรเลงอย่างแผวเบาในห้องทำงาน ทำให้ใจของข้าพเจ้าสงบเย็นลง วันนี้..มีบางเวลา ที่สมองของข้าพเจ้ามึนซึม จนคิดอะไรไม่ออก พอได้ลุกออกไปเดินเล่นบ้าง ทำงานช่วยเหลือคนอื่นเล็กๆน้อยๆบ้าง ก็รู้สึกแช่มชื่นขึ้น พลันรู้สึกว่า วันนี้ เราได้สร้างบุญกุศลบ้างแล้ว ส่งผลให้จิตใจเบิกบาน และมีความคิดที่จะเขียนงานต่อไป
เรื่องราวของท่อไตบาดเจ็บจากความร้อนนี้ (Thermal Burn) เพิ่งเกิดขึ้นเมื่อไม่กี่สัปดาห์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้ารู้สึกว่า สร้างความหดหู่ใจให้กับตัวเองไม่น้อย... ยังโชคดีที่มีประสบการณ์ ทำให้สามารถแก้ไขสถานการณ์ได้อย่างราบรื่น รวดเร็ว คนไข้พ้นจากทุกข์ทรมาน ไม่ทันข้ามวัน และปลอดภัยในระยะยาว
กรณีท่อไตได้รับบาดเจ็บ (Ureteric Injuries) หลังผ่าตัด (After surgery) นั้น แบ่งออกเป็น 2 กรณี คือ บาดเจ็บทันที (immediate effect) จากการผ่าตัด คนไข้เหล่านี้ จะร้องเจ็บปวดอย่างรุนแรง ทุรนทุราย ในวันรุ่งขึ้นหลังผ่าตัด อีกกรณีหนึ่ง คือ บาดเจ็บจากความร้อนของเครื่องจี้ (Thermal Burn) ที่มีประสิทธิภาพสูง... คนไข้เหล่านี้มักจะมาพบแพทย์หลังจากเวลาผ่านไปกว่า 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด บางรายเกิดขึ้นหลังผ่าตัดนานถึง 7 – 8 สัปดาห์ (Delayed effect)
คุณสุนันทา อายุ 48 ปี มาโรงพยาบาลตำรวจเมื่อ 4 เดือนก่อนด้วยเรื่องคลำก้อนได้ที่หน้าท้อง มา 2 - 3 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ข้าพเจ้าตรวจร่างกายและภายใน คิดว่า เธอน่าจะเป็น เนื้องอกมดลูกธรรมดา (Myoma uteri) จึงแนะนำให้เธอเข้ารับการผ่าตัด โดยมีข้อแม้ว่า ต้องใช้เวลาเตรียมตัวคุณสุนันทา นานประมาณ 3 เดือน เพื่อให้ก้อนเนื้องอกยุบตัวลงบางส่วน วิธีการ คือ ให้เธอได้รับการฉีดยาเดือนละ 1 เข็ม เป็นเวลา 3 เดือน ยาฉีดที่ว่านี้ ชื่อ Enantone (3.75 mg) คุณสุนันทาฉีดยาได้ประมาณ 1 เดือน ก็รู้สึกว่า ก้อนที่ท้องเล็กลง ตอ่มา เผอิญเธอติดธุระ จึงไม่ได้มาติดต่อข้าพเจ้าอีก เวลาผ่านไป 2 เดือนเศษ พอมาตรวจซ้ำอีกครั้ง ปรากฏว่า เนื้องอกมดลูกกลับโตขึ้นมาอีกครั้ง ข้าพเจ้าจึงแนะนำให้เธอฉีดอีกครั้ง ติดต่อกัน 3 เดือน คราวนี้ คนไข้ได้ปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด

ช็อคโกแลต ซีส (Chocolate cyst) คืออะไร??? ดูเหมือนว่า คนธรรมดาทั่วไป จะได้ยินคำๆนี้มาจนชิน แต่..หากถามว่า รู้เรื่องมากน้อยแค่ไหน? ข้าพเจ้าเชื่อว่า คงมีน้อยคนนักที่จะทราบเรื่องราวของช็อคโกแลต ซีส อย่างแท้จริง แม้แต่ตัวแพทย์เอง ที่ไม่เคยรักษาเกี่ยวกับโรคนี้ บางที ก็ยังไม่เข้าใจลึกซึ้งถึงปัญหาของมัน....ซึ่งมีเรื่องราวมากมายเกี่ยวกับ ช็อคโกแลต ซีส (Chocolate cyst) ในหลายๆแง่มุม สำหรับเรื่องที่ข้าพเจ้าจะเล่าต่อไป ก็เป็นเพียงหนึ่งในแง่มุมเหล่านั้น แต่..มีความสำคัญเกี่ยวกับวิถีชีวิตของผู้หญิงอย่างมาก
ช่วงนี้ ข้าพเจ้าทำการผ่าตัดช็อคโกแลต ซีส หลายราย ยากบ้าง ง่ายบ้าง การผ่าตัดทุกรายมีเรื่องให้ได้เรียนรู้ ซึ่งสามารถนำไปประยุกต์ใช้ในโอกาสข้างหน้าได้ ที่สำคัญคือ สามารถแนะนำแก่ผู้หญิงทุกคนได้ ว่า ‘หากเธอพบเจอช็อคโกแลต ซีส (Chocolate cyst) ในตัวเองเป็นครั้งแรก เธอควรจะเลือกวิธีการรักษายังไงดี??’ เพราะการก้าวไปในเส้นทางการรักษาที่ผิดนั้น มีอันตรายอย่างล้นเหลือ เปรียบได้กับการก้าวเข้าไปสู่วงการยาเสพติด ก็ว่าได้ เพราะพอได้รับการผ่าตัดครั้งที่หนึ่งแล้ว คนไข้ ก็มีโอกาสสูง ที่จะต้องเข้ารับการผ่าตัดครั้งที่ 2 , 3 และ 4 ...เช่นนี้ เรื่อยไปจนกว่าจะหมดระดู หรือชีวิตจะหาไม่....

Dermoid cyst (Mature Cystic Teratomas)

ตอนเป็นยังนักศึกษาแพทย์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ข้าพเจ้ามักสับสนกับคำว่า ‘ถุงน้ำ’ กับ ‘เนื้องอก’ รังไข่ ว่า เมื่อไหร่จะเรียกว่า ‘ถุงน้ำ’?? และเมื่อไหร่จะเรียกว่า ‘เนื้องอก’??.. ความจริงแล้ว! เราจะเรียกความผิดปกติของรังไข่ที่เติบโตผิดรูปผิดร่างยังไงก็ได้ หากมีลักษณะรูปร่างเป็นถุงและภายในมีของเหลว ก็เรียกเป็น’ถงน้ำ (Cyst)’ แต่ถ้ามันแปรเปลี่ยนเป็นเนื้อตันๆ รูปร่างไม่เป็นถุง ก็เรียกเป็น ‘เนื้องอก (Tumor) ’ แม้กรณีที่เป็นถุงน้ำ แต่ว่ามีส่วนเนื้อเยื่อปะปนอยู่มาก เราก็เหมาเรียกรวมๆเป็น ‘เนื้องอก’ ซึ่งถือว่า เหมาะสมมากกว่า อย่างไรก็ตาม เราจะต้องจดจำไว้อย่างหนึ่งว่า ความผิดปกติของรังไข่ที่มีส่วนของเนื้อตัน (Solid) ปะปนอยู่ มีโอกาสเป็น’‘มะเร็งรังไข่ (Ovarian Cancer ) ’ ค่อนข้างสูง
ถุงน้ำรังไข่ ที่มีชื่อว่า Dermoid cyst นั้น มีรากศัพท์มาจากคำว่า Dermis หรือผิวหนัง เกิดจากการเจริญอย่างผิดปกติของเซลล์ไข่ ที่ต้องการเลียนแบบการสร้างมนุษย์ (germ cell tumors) แต่เนื่องจากมันไม่ได้รับการผสมจากตัวอสุจิ มันจึงสร้างเนื้อเยื่อเลียนแบบได้เฉพาะบางส่วนของอวัยวะมนุษย์ เท่านั้น อาทิ ผม ขน ไขมัน ฟัน กระดูกชิ้นเล็กๆ (hair, teeth, fat, skin, muscle, and endocrine tissue) เป็นต้น ส่วนใหญ่ Dermoid cyst จะเป็นเพียงเนื้องอกธรรมดา (Benign tumor) ไม่ถือเป็นมะเร็งร้าย แต่ก็มีประมาณร้อยละ 0.2 – 2 ที่สามารถแปรเปลี่ยนเป็นมะเร็งได้ (Immture Teratoma )

Dermoid cyst พบได้ร้อยละ 10 - 20 ของเนื้องอกของรังไข่ชนิดธรรมดา มันเป็นเนื้องอกชนิดที่เกิดจากเซลล์สืบพันธ์ (Germ cell tumor) ที่พบบ่อยที่สุด และเป็นเนื้องอกรังไข่ที่พบบ่อยที่สุดในคนไข้ที่อายุน้อยกว่า 20 ปี นอกจากนั้น เนื้องอกชนิดนี้ ยังพบเป็น ทั้งสองข้างได้ ถึง 8 - 14%

เนื้องอกมดลูกชนิดไม่ร้ายแรง ที่เรียกว่า Myoma (อ่านว่า “ไมโอม่า” ชื่อทางการแพทย์ คือ Leiomyoma) นั้น พบบ่อยมาก.. ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ พบได้ถึงร้อยละ 20 - 50 ในสตรีที่มีบุตรยาก พบได้ร้อยละ 5 – 10 แต่..เป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยากเพียงร้อยละ 2 เท่านั้น
เรื่องราวของเนื้องอกชนิดนี้มีปรากฏอยู่ในนิตยสารหลายฉบับ แต่…ที่ข้าพเจ้าอยากจะเล่าให้ผู้อ่านทราบ คือ เนื้องอกชนิดนี้ ในหญิงสาว วัยเจริญพันธุ์ที่ยังไม่มีบุตร และต้องการมีบุตร สูตินรีแพทย์จำเป็นต้องรักษาแบบเก็บตัวมดลูกเอาไว้ และตัดเลาะลอกเอาเฉพาะตัวเนื้องอกออกเท่านั้น ซึ่งในทางการแพทย์เรียกว่า Myomectomy เนื้องอกชนิดนี้มักมีรูปร่างและการเกาะตัวเป็นก้อนเนื้อกลม เหนียว จนแยกตัวออกจากมดลูกได้ง่าย เพียงแค่ใช้นิ้วมือเซาะแยก เนื้องอกก็ร่อนออกมาเป็นก้อนได้แล้ว
ข้าพเจ้ามีโอกาสผ่าตัดลอกเอาเนื้องอกมดลูกออก (Myomectomy) จำนวนหลายราย แต่ละรายมีความยากง่ายและน่าสนใจไม่น้อย
คุณพรพิมล อายุ 45 ปี แต่งงานแล้วแต่ยังไม่มีบุตร เธอได้รับการตรวจพบเนื้องอกมดลูกราว 2 ปี โดยได้รักษาแบบประคับประคอง ด้วยการฉีดยาคุมเข้ากล้ามทุก 3 เดือน การที่คุณพรพิมลไม่ได้รับการผ่าตัด เนื่องด้วยเธอยังไม่มีอาการอะไรรุนแรง อาทิเช่น ตกเลือด หรือหลอดไตถูกกดทับ ก้อนเนื้องอกก็ไม่ใหญ่มาก ตำแหน่งอยู่ใกล้ชิดผิวมดลูก (Subserous myoma) และไม่เบียดเข้าไปในโพรงมดลูก อย่างไรก็ตาม ช่วงนี้ คุณพรพิมลมีอาการปัสสาวะบ่อย แม้ไม่แสบขัด ซึ่งเป็นผลจากการกดเบียดของตัวเนื้องอกกับกระเพาะปัสสาวะ (Pressure symptom)
ข้าพเจ้าได้ติดตามดูแลการรักษาให้กับคุณพรพิมลมาตั้งแต่ต้น โดยใช้อัลตราซาวด์ตรวจดูเนื้องอกมดลูกผ่านทางช่องคลอดทุก 3 - 6 เดือน ข้าพเจ้าสังเกตว่า ก้อนเนื้องอก ‘ไมโอม่า’ ไม่ค่อยมีการเปลี่ยนแปลง คือ มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 7 – 8 เซนติเมตรอยู่ชิดกับมดลูกส่วนล่าง (Lower segment of uterus) ทางด้านหลัง (Posterior)