ไม่กี่วันมานี้ ข้าพเจ้าได้ผ่าตัดคนไข้รายหนึ่งผ่านกล้อง (Laparoscopic surgery) พอเจาะท้องส่องเข้าไป ก็พบว่า ลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่ยึดติดครอบคลุมมดลูกทั้งทางด้านหน้า และด้านหลัง รวมทั้งปิดกั้นช่องว่างทางด้านล่างหลังมดลูกด้วย (Culdesac) นอกจากนั้น ทางด้านขวาของอุ้งเชิงกราน ยังมีพังผืดหนาแน่นอันเนื่องมาจากเคยผ่าตัดไส้ติ่งเมื่อหลายปีก่อน.. สาเหตุที่ตอนแรก ข้าพเจ้ายอมรับคนไข้ให้เข้ารับการผ่าตัดผ่านกล้อง ก็เนื่องจากว่า คนไข้มีประวัติแค่เคยผ่าตัดไส้ติ่งมาเพียงครั้งเดียวเท่านั้น จึงไม่น่าจะมีพังผืดมากมายภายในช่องท้อง ซึ่ง...หลังจากให้ศัลยแพทย์ช่วยผ่าตัดเลาะพังผึดออกแล้ว จึงได้รู้ว่า พังผืดเหล่านั้น (Adhesion) เกิดจากภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ ที่พัฒนารูปแบบไปเป็นถุงน้ำช็อกโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) และพังผืดรอบๆ... พลัน!! ข้าพเจ้านึกถึงเรื่องราวของลำไส้บาดเจ็บจากการผ่าตัดด้วยกล้องของเมื่อสัปดาห์ที่ผ่านมา
จากการศึกษาวิจัย จากหลายๆสถาบันในต่างประเทศ โดยรวบรวมข้อมูลจากการเจาะท้องส่องกล้อง (risk of bowel injury) ปรากฏว่า พบอุบัติการณ์ลำไส้ได้รับบาดเจ็บเพียง ร้อยละ 0.08 จากการเจาะท้องส่องกล้องวินิจฉัยและผ่าตัดเล็ก (diagnostic and minor operative laparoscopy) และร้อยละ 0.33 จากการผ่าตัดใหญ่ (major operative laparoscopy) ซึ่งภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จะลดลงเมื่อแพทย์มีประสบการณ์มากขึ้น อย่างไรก็ตาม ตอนเริ่มเจาะท้องส่องกล้อง โดยใช้เหล็กแหลม (Trocar) และเข็ม Veress needle อาจเป็นช่วงเวลาที่ไม่สามารถหลีกเลี่ยงการทำให้ลำไส้ทะลุหรือถลอกได้ แม้จะเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ก็ตาม ซึ่ง...ปัญหาจะยุ่งยากมากขึ้นหากวินิจฉัยได้ช้า (Delayed diagnosis) จากการศึกษา พบว่า ร้อยละ 15 ไม่สามารถวินิจฉัยได้ขณะผ่าตัด ซึ่ง 1 ใน 5 จะเสียชีวิต แต่..หากแพทย์สามารถวินิจฉัยและรักษาทันทีในห้องผ่าตัด ก็จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ได้ รวมทั้งปัญหาการฟ้องร้องที่ตามมาด้วย
ราว 1 เดือนก่อน ได้เกิดเรื่องราวเช่นนี้ขึ้นที่โรงพยาบาลตำรวจ คุณอาทิตยา อายุ 40 ปี มาโรงพยาบาลด้วยเรื่องเนื้องอกมดลูก (Myoma uteri) ขนาดเท่ากับการตั้งครรภ์ประมาณ 3 เดือน คุณอาทิตยามีประวัติที่สำคัญ คือ เธอเคยผ่าตัดคลอดบุตรมาแล้ว 2 คน คุณอาทิตยาต้องการเข้ารับการผ่าตัดโดยการเจาะท้องส่องกล้อง (Laparoscopic surgery) ซึ่งข้าพเจ้าก็ไม่ได้ปฏิเสธ
ยังจำได้ว่า วันนั้นเป็นวันศุกร์ คุณอาทิตยาเข้ารับการผ่าตัดเป็นรายที่ 2… เวลานั้นเป็นเวลาใกล้เที่ยงวัน ในเบื้องต้น ข้าพเจ้าได้ใช้เข็ม Veress needle เจาะเข้าตรงสะดือเพื่อใส่ลมเข้าไป (Gas Carbondioxide).. ธรรมดา..เข็มชนิดนี้จะมีข้อดี คือ ปลอดภัย เนื่องจากส่วนปลายด้านแหลม จะมีแกนเหล็กปลายมนยื่นเลยส่วนคมออกมาประมาณ 3 มิลลิเมตร เพื่อป้องกันอันตรายยามที่เข็มทะลุเข้าไปในช่องท้อง
เนื่องด้วย ข้าพเจ้าไม่เคยเกิดปัญหาเกี่ยวกับลำไส้บาดเจ็บมาก่อน จึงคิดว่า รายนี้ก็คง ‘ไม่น่าจะเป็นอะไร’ เพราะข้าพเจ้าเคยแทงเข็ม Veress needle เพื่อใส่ลมเข้าช่องท้องในกรณีคนไข้เคยผ่าตัดมาก่อนบ่อยๆ แต่..ในกรณีของคุณอาทิตยา แผลบนหน้าท้องตามแนวยาวตั้งแต่หัวเหน่าจนถึงสะดือนั้น เป็นคนละกรณีกันกับคนไข้ที่ข้าพเจ้าเคยทำ
ตอนนั้น ข้าพเจ้ายังไม่ทราบประวัติชัดเจนของคุณอาทิตยาว่า คุณอาทิตยาเคยได้รับการผ่าตัดเกี่ยวกับลำไส้มาก่อน ซึ่ง..แน่นอน ผลที่ตามมา คือ ย่อมก่อให้เกิดพังผืดเกิดขึ้นระหว่างลำไส้อย่างมากมาย อันเป็นสาเหตุหนึ่งให้เกิดอันตรายเกี่ยวกับลำไส้ อนึ่ง สำหรับคนไข้รายอื่นๆที่ข้าพเจ้าเคยผ่าตัดผ่านกล้องมาแล้วและไม่เกิดปัญหาพังผืดที่ลำไส้มากนัก นั่นเพราะว่า การผ่าตัดครั้งก่อนๆของคนไข้ (Previous operation) ล้วนเป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวกับตัวมดลูก ซึ่งภายหลังผ่าตัด แผลบนตัวมดลูกมักไม่ก่อปัญหาพังผืดของลำไส้มากนัก
เพียงเริ่มต้น ก็เกิดปัญหาขึ้นเสียแล้ว ข้าพเจ้าใช้เข็ม Veress needle เจาะที่ตำแหน่งสะดือ 2-3 ครั้ง เพื่อใส่ลม (Gas Carbondioxide) เข้าไปในช่องท้อง ก็ใส่ไม่ได้ จึงย้ายตำแหน่งเป็นส่วนที่อยู่เหนือขึ้นไปประมาณหนึ่งฝ่ามือ ซึ่ง..ปรากฏว่า หน้าปัดของเครื่องควบคุมความดันภายในช่องท้อง กลับบอกทุกครั้งเลยว่า ‘มีความดันภายในช่องท้องสูงเกิน 15 มิลลิเมตรปรอท’ ซึ่งทำให้เครื่องหยุดพ่นลม (Gas Carbondioxide) เข้าไปในช่องท้อง ข้าพเจ้ารู้สึกแปลกใจ และเอะใจ! ว่า ‘อาจเกิดสิ่งไม่ดีขึ้นแล้ว’ ข้าพเจ้าจึงให้พยาบาลคนหนึ่งช่วยทวนทบประวัติการผ่าตัดเก่าๆของคนไข้อีกที เมื่อทราบว่า คุณอาทิตยาเคยผ่าตัดเกี่ยวกับลำไส้มาแล้วครั้งหนึ่งหลังจากคลอดบุตร ข้าพเจ้าจึงหยุดผ่าตัดเพียงแค่นั้น และหันมาผ่าตัดเปิดทางหน้าท้องแทน (Exploratory Laparotomy)
ช้าไปเสียแล้ว!! เมื่อผ่าตัดเปิดหน้าท้องเข้าไป ปรากฏว่า ข้าพเจ้าเห็นรูเล็กๆ 1 รูที่ผนังลำไส้ใหญ่ของคุณอาทิตยา 1 รู มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 2 มิลลิเมตร ข้าพเจ้าพยายามมองหาร่องรอยบาดเจ็บอื่นๆของลำไส้ แต่ก็มองไม่เห็น ข้าพเจ้าใช้เครื่องมือ ที่ชื่อ Babcock จับลำไส้บริเวณนั้น แล้วให้พยาบาลช่วยตามศัลยแพทย์มาดำเนินการ หลังจากนั้น ก็ทำการตัดมดลูกต่อไปอย่างรวดเร็ว ตามวิธีดั่งเดิมที่เคยปฏิบัติมากว่า 10 ปี
สักครู่ใหญ่ ศัลยแพทย์จำนวน 2 ท่าน ก็เดินทางมาถึงห้องผ่าตัด ตอนนั้น ข้าพเจ้าตัดมดลูกเสร็จสมบูรณ์แล้ว ข้าพเจ้าได้ชี้แจงแสดงตำแหน่งที่รูรั่วบนตัวลำไส้ให้ทราบ จากนั้น ศัลยแพทย์ทั้งสอง ก็ได้ช่วยกันค้นหาตำแหน่งอื่นๆที่อาจจะมี โดยเฉพาะในกรณีที่เข็มแทงทะลุ 2 ด้านของลำไส้ ศัยลแพทย์ท่านหนึ่งพูดและถามไปพร้อมกันว่า ‘ลำไส้ส่วนที่ถูกเข็มแทงเป็นส่วนพาดขวาง (Transverse colon) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ประมาณ 2 มิลลิเมตร เท่านั้น ไม่ทราบ ตอนที่แทงเข็ม Veress มีการแทงตรงไหนบ้าง’ ข้าพเจ้าตอบว่า ‘ที่หน้าท้อง ผมแทง 2 ตำแหน่ง คือ ที่สะดือ และที่เหนือสะดือขึ้นไปในแนวตรง ประมาณ 8 เซนติเมตร ข้าพเจ้าแทงเข็ม Veress ไปทั้งหมด 3 - 4 ครั้ง ’
ศัลยแพทย์ได้ทำการเย็บรูรั่วบนลำไส้ใหญส่วนขวาง (Transverse colon) เพียงเข็มเดียว และเย็บส่วนเยื่อผิวลำไส้ (Serosa) ปกคลุมบริเวณรูรั่วที่เย็บแล้ว อีก 4 เข็ม (Stitch) จากนั้น ก็ผ่าตัดเลาะแยกพังผืดส่วนต่างๆของลำไส้ทั้งเล็กและใหญ่ ให้เรียงตัวกันอย่างเป็นระเบียบ เพราะมีเลือดคั่ง (Hematoma) ที่เยื่อบุลำไส้บางส่วน ทำให้ต้องเฟ้นหาว่า ลำไส้ส่วนอื่นมีการบาดเจ็บเพิ่มเติมหรือไม่ อย่างไรก็ตาม เมื่อทำการสำรวจตรวจตราอย่างรอบคอบแล้ว ก็ไม่พบรูรั่วบนตัวลำไส้ส่วนอื่นอีก
ข้าพเจ้าให้ความคิดเห็นต่อศัลยกรรมทั้งสองว่า “น่าจะใส่ท่อระบาย (Drain) ไว้ด้วย” ซึ่งศัลยแพทย์ทั้งสองรับปากและตัดสินใจวางท่อระบาย (Jackson – Pratt Drain) ไว้ที่ ตำแหน่งตำสุดของอุ้งเชิงกราน (Culdesac) [ท่อระบาย (Jackson – Pratt Drain) เป็นท่อระบายที่ต่อกับขวดสุญญากาศ โดยมีปลายคล้ายแท่งปลาสติกยืดหยุ่นได้วางอยู่ที่ตำแหน่งต่ำสุดของช่องท้อง ของเหลวต่างๆจะถูกดูดออกมาตลอดเวลาโดยอาศัยภาวะสุญญากาศในขวด (Radivac Drain)] ท่อระบายนี่เอง ช่วยชีวิตคนไข้หลังผ่าตัดมามากแล้ว
ภาวะลำไส้ใหญ่ได้รับบาดเจ็บนี้ บางทีก็รุนแรงมาก มีเรื่องเล่าว่า เมื่อปีก่อน มีคนไข้รายหนึ่งได้รับการผ่าตัดมดลูกที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) เผอิญ! โชคร้าย คนไข้ได้รับบาดเจ็บที่ลำไส้ใหญ่ คุณหมอได้เชิญศัลยแพทย์มาทำการตัดต่อลำไส้ใหญ่ในห้องผ่าตัดทันที หลังผ่าตัด คนไข้นอนพักรักษาตัวไม่ก็วันก็ขอย้ายโรงพยาบาล เนื่องจากอาการแย่ลงมาก จนเกือบจะเสียชีวิตจากการติดเชื้อ (Sepsis) คุณหมอที่โรงพยาบาลแห่งใหม่ ได้ทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องของคนไข้ ปรากฏว่า ลำไส้แช่อยู่ในกองหนอง จึงทำการล้างช่องท้อง, ตัดลำไส้ส่วนเน่าทิ้ง และเบี่ยงเบนให้อุจจาระไหลออกทางหน้าท้องชั่วคราว (Colostomy) เมื่อคนไข้หายดีแล้ว จึงผ่าตัดนำลำไส้กลับมาต่อกันเหมือนเดิม เพื่อให้ถ่ายอุจจาระทางรูทวารตามปกติ ค่ารักษาพยาบาลคิดเป็นจำนวนเงินกว่าล้านบาท ทางโรงพยาบาลเดิมได้ยินยอมชดใช้ให้ จึงไม่เกิดการฟ้องร้องให้เป็นข่าวคราวทางหน้าหนังสือพิมพ์ จากการวิเคราะห์..น่าจะเกิดจาก ลำไส้ที่ไม่ได้เตรียมมาดีพอ เวลาผ่าตัด ต่อลำไส้ จึงเกิดปัญหาการติดเชื้อ... สำหรับเรื่อง ท่อระบาย (Drain) แม้ไม่ได้มีการกล่าวถึง แต่สันนิษฐานว่า คงไม่ได้ใส่...
ตอนที่ข้าพเจ้าไปดูงานที่โรงพยาบาลฉางเกิน ประเทศไต้หวัน คุณหมอที่นั่น ได้ใส่ท่อระบาย (Drain) เกือบทุกรายที่ผ่าตัดใหญ่ (major operative laparoscopy) ด้วยเหตุผลที่ว่า เพื่อระบายของเหลว และที่สำคัญคือ วินิจฉัยได้เร็ว (Early diagnosis) ในกรณีท่อไต (Ureteric injury) หรือลำไส้ได้รับบาดเจ็บ (Bowel injury) โดยจะมีปัสสาวะ หรืออุจจาระ ไหลออกมาทางท่อระบาย ตั้งแต่กลับมาเมืองไทย ข้าพเจ้าเห็นความสำคัญถึงจุดนี้ จึงใส่ท่อระบายเกือบทุกรายในกรณีผ่าตัดใหญ่ (major operative laparoscopy)
คุณอาทิตยานอนพักที่ห้อง 401 ซึ่งเป็นห้องพักทึ่คนไข้มีปัญหานิยมมานอนพัก คุณอาทิตยาอดอาหาร 4 วัน และใส่สายท่อพลาสติกในรูจมูกลงสู่กระเพาะ (NG tube) 3 วัน เพื่อระบายของเหลวจากกระเพาะลำไส้ ของเหลวในขวดจากท่อระบาย มีจำนวนมากในวันแรกๆและค่อยลดลงตามลำดับจนสามารถเอาออกได้ก่อนกำหนด 1 วัน อนึ่ง เรามักจะเอาท่อระบายออกเมื่อมีของเหลวในขวดออกน้อยกว่า 50 มิลลิลิตรต่อวัน นอกจากนั้น คุณอาทิตยายังได้รับยาฆ่าเชื้อทางเส้นเลือดดำเป็นเวลา 3 วัน แล้วจึงเปลี่ยนมาเป็นยากิน
คุณอาทิตยาสามารถลุกขึ้นเข้าห้องน้ำได้ตั้งแต่วันที่ 2 หลังผ่าตัด แต่ท่อระบาย (Jackson – Pratt Drain) กลับเอาออกได้ในวันที่ 9 หลังผ่าตัด ซึ่งมีเรื่องน่าสนใจเกี่ยวกับการเอาท่อระบายออก คือ วันนั้นเป็นวันเสาร์ ข้าพเจ้าไม่ได้อยู่ในโรงพยาบาล ตอนเช้า นักศึกษาแพทย์ได้ไปถอดท่อระบายออก แต่ดึงเอาท่อระบายออกจากแผลที่หน้าท้องได้เพียง 10 เซนติเมตร หลังจากนั้นก็ไม่สามารถดึงออกได้อีก เขาได้โทรศัพท์ปรึกษากับข้าพเจ้า ข้าพเจ้าได้ขอให้แพทย์เวรไปช่วยดึงเอาออก ก็เกิดปัญหาเช่นเดียวกัน สุดท้าย จึงต้องขอร้องศัลยแพทย์ไปช่วย จึงสามารถถอดออกได้ สาเหตุที่ดึงท่อระบายออกไม่ได้ ก็เพราะไม่ได้ตัดหรือดึงท่อระบายออกจากขวดสุญญากาศเสียก่อน เพื่อตัดระบบสุญญากาศทิ้ง ทำให้ปลายท่อระบายอีกด้านหนึ่ง ดูดเอาลำไส้เข้าไปติด หากยังดื้อดึงกระชากท่อระบายต่อไปอีก โดยไม่ตัดระบบสุญญกาศ มีหวัง ลำไส้ทะลุหรือมีเลือดออกภายในช่องท้อง กลายเป็นปัญหาใหญ่ที่ใครก็ไม่ได้คาดคิดมาก่อน นี่แหละ!! ‘อะไรที่ไม่รู้ พึงอย่าได้กระทำ มิฉะนั้น อาจเกิดผลเสียมากกว่าผลดี’
เมื่อเรารู้ว่า ลำไส้มีโอกาสได้รับบาดเจ็บได้ ทางที่ดี เราควรเตรียมลำไส้ให้สะอาดอย่างที่สุดก่อนผ่าตัดใหญ่ทุกครั้ง การสวนถ่าย 2 ครั้งก่อนผ่าตัด อาจไม่เพียงพอ ปัจจุบัน ที่โรงพยาบาลตำรวจมีการเพิ่มเติมดังนี้ ก่อนวันผ่าตัด 1 วัน คนไข้จะได้รับอาหารเพียง อาหารเหลว เท่านั้น อาทิ โอวัลติน น้ำส้ม นม เป็นต้น สำหรับข้าพเจ้าเองยังมีการเพิ่มเติม คือ ให้ชาระบาย (Detox tea) ก่อนผ่าตัด 2 วัน อีกด้วย ข้อดีของการเตรียมลำไส้จนสะอาดหมดจด คือ หากลำไส้ได้รับบาดเจ็บ ศัลยแพทย์สามารถตัดต่อลำไส้ได้อย่างปลอดภัย โดยไม่ต้องยกลำไส้ใหญ่มาเปิดที่หน้าท้องชั่วคราว (Colostomy) แล้วจึงมาผ่าตัดต่อเอาลำไส้ใส่กลับเข้าไปภายในช่องท้องภายหลัง
ไม่มีแพทย์ท่านใด อยากให้คนไข้ของตนเองต้อได้รับภาวะแทรกซ้อน อาทิ ลำไส้ทะลุ หรือ หลอดไตบาดเจ็บ แต่การผ่าตัดใหญ่ทุกครั้ง ย่อมเหมือนการออกสู่สนามรบ แม้ว่า เราจะเจนสนามรบยังไง เราก็อาจได้รับผลกระทบจากภัยสงคราม...เพราะฉะนั้น ทุกครั้งที่มีการผ่าตัดใหญ่ เราควรเตรียมลำไส้ใหญ่ให้พร้อม เผื่อว่า จะพบกับสิ่งที่ไม่คาดคิด คือ ลำไส้ใหญ่ได้รับบาดเจ็บ..
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
พ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน